视频信息
- 标题: 相同的医保困局，回顾日本90年代医药寒冬史，药企破产潮与药品危机，给我们留下的启示？
- BV号: BV1EaF1eUEBh
- 时长: 15分23秒（923秒）
- 作者: MiniMax-M3
- 原始链接: B站视频
视频摘要
本视频以《我不是药神》引发的医保改革讨论为引，回顾上世纪90年代日本医药行业的寒冬史。1980年代日本医药产业占全球西药产出29%，位居全球第二，但1991年厚生省为应对老龄化导致的医保赤字，推行强制梯次降价政策，十年间药品平均降幅超45%。叠加仿制药替代战略与医保定额制，日本药品支出出现负增长，30%药企破产，全行业利润率跌至4%，错失生物医药转型窗口。降价还引发劣币驱逐良币，药物不良反应从年均2000起暴涨至1.6万起，最终爆发绿十字血液制品感染丑闻。1998年起政府启动药品大评价、撤销医保定额制，但本土药企仍连续五年负增长，2004年厚生省警告日本医药研发将从全球消失。视频以此为中国当下医保控费改革提供警示，下期将讲述21世纪的医药复兴改革。
核心要点
- 1991年梯次降价改革：厚生省为应对医保赤字实施药品强制每两年降价政策，90年代全国药品平均降幅超45%，是此后全行业危机的起点。
- 财政补贴模式崩溃：日本80年代依靠财政补贴覆盖医保收入40%，支撑平价医疗与药企创新，但经济崩溃后这套模式难以为继，控费成为唯一选择。
- 仿制药替代战略：1993年21世纪发展研讨会推动医院使用低价药，药品支出负增长，但药企被迫转向低门槛仿制药生产，形成"蚂蚁地狱"式恶性内卷。
- 医保定额制副作用：1994年对老年患者实施按病种定额报销，老年群体多病种长住院特点导致公立医院大面积亏损，医生被迫压缩成本选择廉价药。
- 药品质量危机：降价压力下药企使用劣质原料药，1996年药物不良反应暴涨至1.6万起，全行业形成劣币驱逐良币的畸形竞争格局。
- 绿十字HIV丑闻：最大血制品企业绿十字因压缩成本使用未灭活原料，导致1600余人感染、600人死亡，厚生省官员被捕，民众对本土药品信心降至冰点。
- 1998年政策转向：政府启动药品大评价，强制下架400种不合格药品、130余家药企停业，撤销医保定额制，但本土药企仍连续五年负增长。
- 错失生物医药转型：控费压缩利润使日本药企无力投入研发，成为主要经济体中罕见的新药研发负增长国家，为2000年生物医药大溃败埋下伏笔。
视频全文转录
口播原文，由 Groq Whisper 转录 + LongCat/M3 标点修复。
第1段
2018年，电影《我不是药神》上映，这部深刻讨论药品价格合理性的电影，当时不仅引发了震动中央的社会大讨论，更是推动了医药改革的加速，药品价格得以快速下降。但时至今日，药企利润与药品价格之间的天然矛盾却依然没有缓解，而控费带来的药品质量问题却开始日益凸显。但随着老龄化压力加剧，控制药品价格降低医保支出似乎又成了必然的选择。那么在这场改革下，我国医疗行业最终将走向何方，成了很多人心中的疑问。而在上世纪90年代的日本，也曾经历过这样一场药品控费改革，今天我想重新回顾这段变革的历史，寻找对当下的我们有何借鉴意义。 80年代，日本医药产业一度俯视全球，每年西药产出占到全世界的29%，是当时仅次于美国的第二大医药帝国。
第2段
但难以想象的是，这个帝国却在此后十年便轰然倒塌。90年代，日本医保由于老龄化的加剧出现巨额赤字危机，政府被迫实施强力的控费措施，而占到当时每年支出近四成的药品费用成为主要削减对象。据统计，在整个90年代老龄人口翻倍的情况下，药品支出却一度处于负增长状态，最终通过残酷的管控，日本医保没有出现如同养老金体系一样的全面崩坏。但这场改革，却也让医药行业经历了一场难以想象的寒冬，全国30%的企业破产。随后爆发的药品质量问题，更是让整个产业陷入停滞，最终严峻的全行业危机，促使政府调整政策，并在2002年启动了一场拯救日本医药的复兴改革。关于医药复兴改革，我将放到下个视频。本期视频先让我们按照时间线回顾日本医药的这场寒冬。
第3段
1991年是日本医药产业的分水岭。这一年，厚生省为应对不断扩大的国民医保赤字，宣布实施全面药品价格管控政策。简单来说，就是不论药品生产与研发成本，药品的价格都必须每两年强制下调，而这便是此后让无数药企难以喘息的梯次降价改革。起初社会对这一政策拍手称赞，认为这有助于缓解医保赤字问题，但此后降价幅度却远超预期。整个90年代，全国药品的平均降幅超过45%，而过度降价也被认为是后来严重药品质量危机的元凶。关于这个问题，我们稍后再说，我们先说说政府为何要对医药行业实施如此严酷的价格管控。 其实除了减少医保支出外，更深层次原因却是长期依靠财政补贴的平价医疗体系已经难以为继。简单来说，自70年代经济腾飞以来，日本利用充裕的财政对医疗进行大额补贴，这使得民众既能平价享受优质的服务，医院与药企也有了充裕的收入可供创新研发。
第4段
当时财政补贴最高能占到每年医保收入的40%，而这也成为其医疗产业在80年代得以快速发展的原因。但到了90年代，随着经济崩溃，这套财政输血医疗的模式走到了尽头，政府不得不面对在有限的医保资金下究竟要牺牲谁的问题。首先，如果放弃平价医疗体系，必然大幅度增加患者的自费成本，而在社会处于失业潮的背景下，这会造成大量民众因病返贫，激化已经十分尖锐的社会矛盾。而如果坚持平价医疗，则必须降低医疗支出，但当时医院早已因老龄患者的暴涨处于超负荷运转状态，一旦降低运营支出，只会加速医疗系统的崩溃。因此在民众和医院费用都难以调整的情况下，全力压缩药品支出几乎就是必然的选择。而更重要的是，日本医保是医药行业的最大买方，享有直接定价权，所以无论从政策的可执行性还是从社会稳定的角度考虑，医药行业都是最无奈的承受者。
第5段
而这也解释了为何后来日本药企将它形容为被厚生省扼住咽喉的改革，因为他们几乎没有反抗余地。 而从结果上看，这场改革对保住平价医疗体系可谓贡献巨大。十年间，仅通过降价一项就为医保节约超过15万亿支出。此后政府为大幅度提高患者的自费比例，可以说正是通过压缩医药企业利润，日本的平价医疗体系才得以保存。后来NHK在其纪录片《社保危机》中也不得不承认，即使日本医保制度早已问题重重，但却依然是社会最重要的一张安全网，而在90年代经济崩溃的背景下，恰恰也是这张安全网接住了绝大多数人的生存底线。 但我们必须承认，这场改革也是日本医药产业衰败的开始。由于对所有药品都实施无差别的降价，药企利润被迅速压缩，至1994年全行业利润率就跌至不足6%，几乎与传统制造业持平。
第6段
当时甚至连需要高研发投入的创新药企业利润率都不足10%，而利润的快速下滑使得企业无力支撑新药研发。但要知道，90年代是全球从化学药向生物医药转型的关键阶段，而日本却是主要经济体中罕见的新药研发处于负增长的国家。最终研发投入的不足使日本错失了医药产业变革的关键期，这也为2000年日本生物医药的大溃败埋下了伏笔。 其实2020年以来，随着我国药品控费改革的加速，我们部分医药企业也出现了严重的利润侵蚀现象，而这与90年代的日本高度相似。那么除了控制价格以外，后来的日本医药产业还进行了哪些改革？ 1993年，日本经济再次出现负增长。失业潮的蔓延使全国出现大面积医保断缴潮，当年断缴家庭达到120万户，国民医保首次出现超千亿级赤字。
第7段
但更糟糕的是，随着退休潮的到来，缴费人数将进一步减少，而使用医保的人数却将持续增加。当时厚生省预计，如不尽快压缩费用，最晚到2004年国民医保的赤字金额就将突破1万亿。困扰日本社会此后十余年的社保危机被正式引爆。 在严峻的压力下，政府意识到仅依靠药品降价已经无法填补巨额的赤字，医疗体系急需新的削减方案。于是在当年5月，召开了后来被认为是改变医药产业命运的21世纪发展研讨会。政府在会上明确了未来医院必须使用更加低价的药品，而其中最著名的就是仿制药替代战略。政策推出后，药企们纷纷转向生产更加廉价的药物。从数据来看，改革效果立竿见影，虽然日本在1994年进入深度老龄化社会，理论上应该有更多药品消耗，但得益于低价政策的推广，全国药品支出却处于反常的负增长状态，至1998年药品占医保总支出甚至下降至不足五分之一。
第8段
而也正是通过对药费的全力压制，日本成功控制住了医保赤字。 但任何政策都有其后果。对于日本医药企业来说，廉价的药物政策带来的便是一场全行业的恶性内卷。得益于80年代医药的黄金十年，繁荣的资本市场培育了超过1500家企业，规模庞大的药企成为日本新药研发能力的基础。但随着他们纷纷放弃创新、转向生产门槛较低的药物，庞大的药企数量就变成了恶性内卷的基础。后来松本河南在其撰写的《日本医药产业发展史》中，将当时药品市场称为蚂蚁地狱，意指这数千家药企被困在一个狭小的空间，为争夺有限的市场而不断蚕食。至1996年，日本医药行业利润率只剩下4%，而竞争最激烈的仿制药市场甚至连续三年都处于全行业亏损状态。面对如此残酷的竞争，部分中小药企无法承受选择破产，仅1996年日本就有57家药企宣布自主废业，超过此前两年的总和。
第9段
但比利润下滑更可怕的是飞速恶化的药品质量。由于政府残酷的降价政策，这意味着即使用优质的原料药只会增加成本，但几乎无法提高价格。部分药企为了盈利开始使用劣质的原料药。在此背景下，坚持生产品质的良心药企反而会因成本过高而面临亏损，全行业形成了一种畸形的劣币驱逐良币。但劣质的原料药又怎么能生产出优质的产品？药品质量危机开始爆发。80年代，日本每年报告的药物不良反应数量长期稳定在2000起以下，但到了1996年就已经暴涨到1.6万起，由此可见这轮药品质量的恶化之快。 事实上政府并非不知道问题的严重性，但为了能够控制医疗费用增长，其采用了一种近乎放任的态度。当时药物局长甚至宣称不良反应本身就是药物作用的一部分，不能因此就认定药物存在缺陷。
第10段
厚生省更是表示，民众之所以不愿意用便宜的药品，是因为对高价品牌药的迷信思想作祟。而这种态度也为后来的世纪丑闻付出了巨额的罚单。但我们也要强调这项政策其实并未得到所有医疗机构的支持，当时医师协会表示反对，指出推广廉价药物未必能节约医保资金。反而是优质药物能帮助患者更快康复出院,从而降低长期医疗成本。但随着一项新政策出台,医生们反对的声音也变得无力了。1994年厚生省提出对所有老年患者实施按照病种定额报销的制度,简单来说,就是医保根据疾病类型设置固定的报销上限,超出部分则由医院承担。而这就是造成90年代中后期公立医院大面积亏损的医保定额制。 虽然该制度最初的目的是通过对报销金额的限制,避免过度医疗情况,然而由于定额制只基于单一病种设定报销上限,未能充分考虑老年群体复杂的多病种与住院周期长等特点,这使得实际治疗成本往往超过限额,医院被迫承担损失。
第11段
当时统计,全国四分之三的公立医院都存在一定的亏损现象。 而为了应对严重的亏损问题,多数医院不得不要求医生尽可能压缩治疗支出。在这种情况下,采用低价的药物以降低成本,几乎是必然的选择。而这也是为何医生群体即使反对廉价药政策,可是在普遍亏损的现实压力下,他们也只能被裹挟其中,不得不优先考虑成本控制。 但这种以低价为导向的医疗模式,虽然短期内缓解了财务压力,但却是以牺牲医疗质量和患者健康为代价,而这又进一步刺激了本就尖锐的医患关系,为日后更为严重的医患冲突埋下了隐患。事实上,定额制造成的公立医院服务下滑,也通常被认为是日本90年代后期私立医疗产业爆发增长的原因。因为面对公立医院一切以低价为先的治疗方案,当时的患者只能被动接受,而没有任何选择的权利。
第12段
由于对费用的抑制效果过于明显,后来药品空费定额制与上个视频提到的新一世评审,也经常被称为90年代后生省的三支箭。但这一切真的没有代价吗?从1996年开始,重大的药品安全事故就以一年一件的数量冲击着全日本国民的神经。而其中最著名的当属绿十字大丑闻。 当时日本最大血制品生产商绿十字公司为压缩成本,长期使用未经灭活处理的血液原料,导致超过1600名患者不幸感染HMV,而在案发时已经有600名患者不幸去世。最终该案以后生省生物制剂负责人松村明仁的逮捕收场。而这就是险些摧毁整个医药行业的平成艾滋药害事件。 由于该事件的影响过于恶劣,导致FDA甚至一度计划停止日本所有的新药申请。由于当时全社会早已对药品质量深感不满,律师自丑闻发生后,日本民众对药品信心降低至冰点,甚至出现了所谓抵制本土药品的运动,大家宁愿自费购买进口高价药品,也不愿意再使用本土药。
第13段
最终在巨大的社会压力下,后生省于1998年首次向全体国民道歉,并于办公大楼前立下誓言碑,宣布要尽最大努力去做好立下誓言碑,宣布要尽最大努力确保药品的安全性。而随着碑文落下,90年代的各项政策开始迎来180度的转向。 1998年政府宣布进行药品大评价,全面倒查此前上市的所有非专利药物,并要求仿制药重新进行一致性实验。而在这次清查中,总计有400种药品不符合要求被强制下架,超过130家药企在这轮清查中宣布停业。2000年后生省成立BPC制度委员会,宣布不在公立医院继续试点医保定额制,这个在90年代医院系统被广泛使用的制度从此销声匿迹。 但即使后生省出台如此多新政,也难以挽回社会的不信任。从1997年开始,本土药企销售额出现连续5年负增长,反而是进口药市场每年增长率超过10%。
第14段
而这就是日本医药历史上的大停滞时期。据统计,在大停滞的五年间,总计破产企业超过300家。而在新药研发领域,当时前十大药企的研发总和甚至没有超过美国辉瑞一家公司,让人难以想象,这还是那个八十年代曾经无比强大的医药帝国吗? 2004年,日本后生省发出痛心疾首的医疗质问,认为十年后日本医药研发产业将从全球市场消失。而在当时的日本,跨国药企在高端药品市场占到近80%,本土企业几乎失去竞争能力。那么在医药行业如此艰难的情况下,日本药企究竟是如何从逆境重生,重新回到如今的国际地位?而这就要追溯到21世纪那场著名的医药复兴改革。 关于这场复兴改革的内容,我已经同步整理并上传,其实大家应该能感受到,在本期视频中,我有一些话题没有谈到,这主要因为当下医药话题过于敏感,因此我只能将该类问题放到充电视频中讲述。
第15段
下期视频也是我第一次做超过一万字以上的大文案,仅前后查阅资料就耗时一个多月,还希望大家能够多多支持,期待在下个视频见到您。